Historia de la Diabetes mellitus

La diabetes mellitus tiene historia desde el año 1536 a.c. en Egipto, durante la XVIII dinastía de Amenofis II, se ha tenido documentación en los papiros de Ebers describiendo una "patología" en donde se pierde el peso, hay poliuria, polifagia y polidipsia (estos signos eran patognomónicos para el diagnóstico de Diabetes) (1), pero no fue hasta el siglo V, con el médico indú Sushruta quien describe a la orina con sabor dulce.

Definición

La diabetes es una enfermedad metabólica en la cual comparten el fenómeno de la hiperglucemia, su origen está implicado en un proceso tanto de factores genéticos como ambientales y pueden producir cambios en el funcionamiento de varios sistemas que afectan de forma directa la regulación de la glucosa, desde la disminución de la secreción de la insulina, disminución de la utilización de la glucosa o el aumento de la producción de la glucosa endógena.

La falta de regulación de la hiperglucemia lleva consigo la afectación de varios órganos y sistemas, entre los más comunes esta la enfermedad renal, alteraciones en miembros inferiores y alteraciones visuales como la ceguera, así como el aumento de afectaciones cardiovasculares desencadenando gran morbilidad y mortalidad en los pacientes que padecen la enfermedad.(2)

[1] dle.RAE.es/mellitus

[2] Doodle dedicado a Frederick Banting:

En México, en el 2014 la Federación Mexicana de Diabetes determinó que existen 4 millones de pacientes con diabetes, siendo los estados de la Ciudad de México, Nuevo León, Veracruz, Tamaulipas, Durango y San Luis Potosí con mayor prevalencia de estos casos, se estimaron además un gasto de $68,600,000 millones de pesos al año para su atención y manejo de las complicaciones. (3)

Se ha estimado que en el 2021 se cuenta con más de 12 millones 400 mil personas con Diabetes Mellitus en el país, sin embargo, esta cifra puede aumentar pues 1 de cada 3 personas con diabetes puede desconocer su diagnóstico, siendo que 6 de cada 10 personas puede padecer la enfermedad y no saberlo, la mujer es quien presenta más frecuentemente esta enfermedad (4)

En México, se ha estimado que la tercera causa de muerte nacional es la Diabetes Mellitus, siendo la 2da causa para mujeres y la 3ra causa para los hombres, y el grupo etario más frecuente es a partir de los 45 años en adelante. (5)

Representó la 11ª causa de consulta en el 2021 con más de 402,973 consultas en el año de un total de 10,477,481 consultas registradas a nivel nacional (representando el 38% de las consultas totales en el mismo año) [1]

Del presupuesto estimado para el año 2023 con un total de $8,299,647,800,000.00, se tiene destinado para el sector salud un total de $209,616,460,086.00 (2.5% del gasto público), de dicho presupuesto de salud para la salud, $429,546,929.00 está destinado para la prevención y control de Sobrepeso, obesidad y Diabetes para adultos y $195,307,929.00 en el mismo programa, pero para niños ($624,854,858.00 en total, representando el 0.3% del presupuesto en salud) (6)

Para una persona con diabetes mellitus, el gasto anual por su tratamiento (no se especifica si está en control y/o con otras comorbilidades) supera el 11% de su ingreso neto. (7)

La Diabetes Mellitus tipo dos corresponde del 90% al 95% de todos los casos de la alteración de la glucosa. (8)

[1] Obtenido en https://epidemiologia.salud.gob.mx

La enfermedad no se desencadena solo por una circunstancia, su padecimiento inicia por la combinación de muchos factores, entre los mas conocidos es el factor genéticos y epigenéticos, como la herencia familiar, la falta de ejercicio y obesidad, además tanto el sexo femenino, personas mayores de 30 años son aspectos que también influyen en el desarrollo de la enfermedad.

La diabetes se caracteriza por una alteración en el metabolismo de los carbohidratos principalmente y puede afectar de forma indirecta el metabolismo de las proteínas y de los lípidos, derivando a un desequilibrio entre la disponibilidad y los requerimientos de la insulina.

Entre los factores más comunes se encuentran

• Reducción / ausencia de excreción de la insulina
• Disminución del empleo/absorción de la glucosa
• Aumento de la síntesis y/o ingesta de la glucosa

Esto desencadena que las células no dispongan de glucosa de manera correcta (la glucosa no llegue al interior de la célula diana) y por consiguiente sufren de inanición, aumentando la lipolisis y proteólisis para obtener energía alternativa. (8)

A diferencia de otros tipos de diabetes, la Diabetes mellitus tipo 2 es una patología heterogénea donde la hiperglucemia se deriva por una insuficiencia relativa de insulina, un factor muy correlacionado es el componente genético, si el paciente tiene un progenitor con Diabetes mellitus, el riesgo de desarrollarlo es de hasta el 40%.

Siguiendo con el proceso de la Diabetes mellitus tipo dos, las causas de DM2 son.

• Disminución de la absorción de la glucosa

1. Resistencia de los receptores a la insulina
2. Anomalías de la secreción de glucosa en el hígado

• Aumento de la síntesis de la glucosa hepática.

Debido al primer punto, los pacientes con DM2 llegan a tener concentraciones altas de insulina, esto derivado a que las células diana no “reconocen” la hormona, o su efectividad es muy baja como para estimular a la célula en la captación de la glucosa, principalmente a las células musculares, sobre el hígado y el tejido adiposo.

La resistencia de insulina provoca que la insulina sérica se aumente en la sangre, las células beta intentan mantener una concentración normal por mecanismos diferentes al habitual, pero la demanda de la insulina llega a agotar y hacer que las células beta del páncreas fallen, este agotamiento puede llevarse a cabo por glucotoxicidad o el mismo agotamiento mecánico de demanda, a su vez, este fallo conduce a concentraciones séricas de glucosa altas prepandiales, la poca absorción de glucosa en las células diana obliga al hígado a sintetizar más glucosa.

Ya que el paciente tiene insulina en el organismo, el poco efecto de la hormona hace que los pacientes tengan menos tendencia a la cetoacidosis en comparación con los pacientes diabéticos tipo 1, sin embargo, por el mismo mecanismo, son mas propensos a tener un estado hiperosmolar.

La resistencia a la insulina provoca un efecto en el organismo llamado síndrome de resistencia a la insulina, síndrome X o, globalmente aceptado como síndrome metabólico. (8)

Para el correcto diagnostico de la enfermedad, es necesario la medición de la concentración de la glucosa sérica.

Su diagnostico se basa con las medidas mínimas (umbral) para las complicaciones de la diabetes, ya que la glucosa varia en diversos tiempos y condiciones tanto fisiológicos como patológicos, la glucosa por lo tanto debe de permanecer por debajo de los parámetros a fin de evitar la primera complicación como la retinopatía diabética.

La forma de medir la glucosa es a partir de estos tres análisis

• Glucosa sérica en ayuno à No excede a los 100mg/dl, entre los 100mg/dl y los 125mg/dl se considera una glucosa anómala (ahora llamado estado de prediabetes), una glucosa mayor a 126mg/dl ya es diagnóstico de diabetes.
• Glucosa sérica 2 horas postprandial, se realiza con una prueba de glucosa con carga de 75mg y se realizan tomas en tiempos específicos, específicamente a la hora y a las 2 horas de la ingesta de la glucosa, una prueba mayor a 200mg/dl en dos horas es diagnostico de diabetes mellitus.
• Hemoglobina glucosilada A_1c menor al 6% es el rango recomendable, algunos autores dicen que puede ser incluso hasta por debajo de 6.5%, sin embargo, mayor a esta cifra ya se considera diabetes mellitus. (7)

Para pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2, la aparición de síntomas y signos son mas lentos que en aquellos pacientes con Diabetes tipo 1, incluso pueden pasar años sin que el paciente perciba algún cambio hasta cuando empieza a tener complicaciones.

Anteriormente, uno de los signos mas reconocidos dentro de esta enfermedad es la Poliuria, Polidipsia y polifagia esto derivado a un proceso osmótico y regulatorio en las células renales y la concentración en sangre, sin embargo, se establece que todo paciente que tenga factores de riesgo se someta a estudios de escrutinio y tamizaje a fin de detectar oportunamente la enfermedad y evitar la presencia de datos que clínicamente ya tiene relación con alguna alteración orgánica. (8)

Los estudios de tamizaje se realizan a través de la prueba Finnish Diabetes Risk Score (FinDRisC) para evaluar los factores de riesgo para padecer diabetes mellitus tipo 2.

Aquellos pacientes que tengan un puntaje mayor de 9 puntos, se recomienda realizar una glucometría capilar en ayuno; hay una gran relación de padecer diabetes si la prueba sale mas de 9 puntos y una glucosa capilar mayor a los 100mg/dl, para aquellos pacientes con un puntaje mayor de 12 puntos, se recomienda realizar glucometría sérica y otros indicadores. (3)

En pacientes que se ha detectado glucosa entre los 100mg/dl y 125mg/dl, se recomienda realizar la medición de la Hemoglobina glucosilada HbA_1c para el diagnostico definitivo de la diabetes con un valor mayor al 6.5%.

En casos de que la glucosa sérica en ayuno se mantenga entre los 100-125mg/dl o normales pero con alta sospecha de tener síndrome metabólico, y la hemoglobina glucosilada sea igual o menor a 6.5%, la curva de tolerancia a la glucosa será un excelente estudio para poder diagnosticar la resistencia a la insulina, una glucosa mayor de 200mg/dl antes o a las 2 horas en esta prueba es diagnóstico de diabetes. (3)

El tratamiento va encaminado a buscar las mejores formas de disminuir la glucosa, siendo el primer caso para la diabetes mellitus tipo dos estimular y aumentar la sensibilidad de la insulina en los receptores, cada tratamiento debe ser personalizado y analizando la historia clínica del paciente, conocer sus hábitos, su guía de tratamiento a través del tiempo, conocer la dieta principalmente, otras comorbilidades y características biológicas.

Entre los principales tratamientos para la diabetes mellitus tipo dos son:

• Dieta: radica en la distribución calórica entre carbohidratos, proteínas y grasas, enfocado en el IMC/circunferencia abdominal, siendo las dietas más usuales la distribución calórica entre un 45% hasta un 60% en carbohidratos, del 20 al 35% en grasas y de un 10 al 20% en proteínas.
• Actividad física: Se ha descrito que la actividad física es un excelente tratamiento para aumentar la sensibilidad a la insulina, principalmente las actividades físicas donde requieran el aumento del gasto cardiaco (Ejercicio tipo cardio). Las actividades físicas deben ser rutinarios y esquematizados ya que actividades físicas esporádicas no dan los mismos resultados metabólicos esperados, mucho menos en pacientes con síndrome metabólico donde se fuerza al organismo a un estado constante de demanda.
• En pacientes con tratamiento dietético, actividad física y administración de insulina debe ser monitorizada por el riesgo de hipoglucemias, principalmente después del ejercicio se pueden presentar datos de hipoglucemia por lo que estos esquemas deben estar monitorizados.
• Tratamiento farmacológico: Para pacientes con Diabetes mellitus tipo dos, la dosificación es paulatina, constante con revisiones periódicas, de preferencia a dosis respuesta con base a las guías propuestas.

Es importante comentar que en pacientes con obesidad y una vida sedentaria, es muy poco efectivo el cambio de rutinas y la implementación de ejercicio como primera medida terapéutica por lo cual es recomendable iniciar el tratamiento farmacológico, sin embargo, la dieta y el ejercicio son la base para no aumentar la dosis de medicamento y mejorar la condición de salud.

No es efectivo el tratamiento con insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, pues el mecanismo es mas por la resistencia de la insulina y no si déficit.

El tratamiento inicial de la diabetes mellitus farmacológico de elección es el uso de Metformina, iniciando con dosis de 425mg al día e incrementar cada 3-5 días hasta alcanzar dosis metas, con la finalidad de evitar efectos gastrointestinales.

El efecto secundario gastrointestinal no es contraindicación de la administración del fármaco ya que es el mejor medicamento por el momento para el control glucémico, además de una fuerte evidencia de protección cardiovascular y renal que otros medicamentos usados en monoterapia.

Se recomienda el tratamiento dual (Metformina y otro hipoglucemiante) en pacientes con falta de respuesta en dosis altas de metformina o en pacientes recién diagnosticados con una HbA_1c.

Los medicamentos mas recomendados para iniciar el tratamiento dual son:

1. Inhibidores DPP-4 (Sitagliptina, Linagliptina, alogliptina) iniciando con dosis bajas y aumentar a dosis respuesta.
2. Sulfonilurea (glimepirida o glicazida)
3. Inhibidores de la SGLT-2 (Dapaglifozina, Empaglifozina,Canaglifocina)

Las metas del tratamiento estan enfocadas primero a la regulación de la HbA_1c por debajo del 7%

Aquellos pacientes que no tiene respuesta combinada a dosis altas, se puede agregar un tercer medicamento que ayude a bajar la glucosa, recomendando un agonista del receptor GLP-1 o inhibidor de la SLGT-2 como tercer medicamento.

Cuando el paciente no tenga respuesta al esquema comentado, es preferente derivar a un segundo nivel de atención para el tratamiento con insulina y otras opciones terapéuticas que indique el médico especialista.

1.)F. Brutsaert E. Manual MSD. [Online].; 2020 [cited 2022 agosto 09. Available from: https://www.msdmanuals.com/es-mx/professional/trastornos-endocrinol%C3%B3gicos-y-metab%C3%B3licos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los-hidratos-de-carbono/diabetes-mellitus-dm.
2.)L. Kasper D, L. Hauser S, S. Fauci A, L. Longo D. Harrison,s principles of Internal Medicine USA: Mc Graw Hill; 2015.
3.)Social IMSS. Guia de práctica clínica - Diabetes mellitus tipo 2 en el primer nivel de atención.. 2018..
4.)ENSANUT. Encuesta nacional de salud y nutrición. [Online].; 2021 [cited 2022 Diciembre 24. Available from: https://ensanut.insp.mx/.
5.)INEGI. CARACTERÍSTICAS DE LAS DEFUNCIONES REGISTRADAS EN MÉXICO. Comunicado de prensa. México: INEGI, Instituto Nacional de Estadiestica y Geografia; 2021. Report No.: 61/21.
6.)Federación DOdl. Proyecto de presupuesto de egresos de la federación para el ejercicio fiscal 203. 2022. Presupuesto Nacional Mexicano para el 2023.
7.)S. Polonsky K. Tratado de endocrinologia. 13th ed. España: Elsevier; 2017.
8.)Mattson Porth C, C. Grossman S. Fisiopatologia. Alteraciones de la salud. Conceptos básicos. 9th ed. EUA: Wolters Kluwer; 2014.
9.)Garcia Feijóo J, Pablo Júlvez LE. Manual de oftalmología. 1st ed. Grácia Td, editor. Barcelona: Elselvier; 2012.
10.)Iniesta Sánchez LD, Nieto Aguilar MV. Detección oportuna de ametropías en niños menores de 12 años. Guia de practica clinica. México: Secretaria de salud, SEDENA; 2013. Report No.: SEDENA-545-13.
11.)PerezTrigo S, Campos Pavon J. Manual AMIR-ENARM OFTALMOLOGIA. 2019..
12.)Cano Perez JF. Diabetes Mellitus. In Martín Zurro A, Cano Perez JF, Gené Badia J. Atención Primaria. España: Elsevier; 2019. p. 233 - 271.